Juan Ambrosioni 1,2 and María Salgado1,3, 4
1- Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Infecciosas (CIBERINFEC), Madrid, Spain
2-HIV Unit, Infectious Disease Service, Hospital Clinic- FUNDACIÓ DE RECERCA CLÍNIC BARCELONA-IDIBAPS, University of Barcelona, Barcelona, Spain
3- IrsiCaixa AIDS Research Institute, Badalona, Spain
4-Germans Trias i Pujol Research Institute, Badalona, Spain
En la actualidad, la infección por VIH es una condición crónica manejable gracias al tratamiento conocido como terapia antirretroviral (TAR). La TAR más moderna es fácil de tomar, ya sea por vía oral o incluso inyectable en algunos casos, e incluye la combinación de dos o tres medicamentos que, en general, están coformulados para simplificar la administración. Además, cuando las personas con VIH son diagnosticadas poco después de la infección y se inicia rápidamente la TAR, su esperanza de vida no se diferencia de la población general (Trickey et at, Lancet Heal Longev, 2022). No menos importante es que, si alguien toma regularmente la medicación y por tanto tiene niveles de virus muy bajos en el cuerpo y en la sangre (por debajo del nivel de detección de las técnicas actuales), el virus no puede transmitirse a otros, incluso si no se usa preservativo. Este hecho ha llevado a la muy publicitada frase: 'I = I' o 'Indetectable = Intransmisible'.
Sin embargo, la TAR debe tomarse de por vida debido a que el virus permanece "dormido" en las células, ya que se integra en las células del cuerpo, formando lo que se conoce como el 'Reservorio Viral'. Esto produce un rebote viral rápido si se interrumpe la TAR. Este tratamiento prolongado puede provocar toxicidades crónicas y representa un costo significativo para los sistemas de salud. Además, el VIH sigue asociado a lo que se llaman las 'comorbilidades no relacionadas con el SIDA', que son enfermedades como cánceres o complicaciones cardiovasculares que aparecen antes comparado con la población general incluso en personas que son rigurosas al tomar la TAR (Prodel et al, J Public health Res, 2021). Esto se debe a un aumento del estado de inflamación en el cuerpo de las personas con VIH, incluso con viremia suprimida. Por último, pero no menos importante, las personas con VIH siguen experimentando estigma y discriminación en muchos entornos (Ferguson L, et al, J Int AIDS Soc, 2022).
Por todas las razones mencionadas anteriormente, la cura de la infección por VIH sigue siendo un tema muy relevante. Solo algunos casos excepcionales se consideran curados del VIH al no observar rebote viral después de una intervención médica (Hütter G, et al, NEJM 2009; Gupta RK, et al, Nature 2019; and Jensen, et al, Nat Med 2023). Estas personas tienen en común que necesitaron un trasplante alogénico de células madre porque sufrían cánceres sanguíneos y las terapias menos agresivas habían fallado previamente. Sin embargo, esta es una terapia invasiva y arriesgada, con lo que no se puede aplicar a todas las personas con VIH del mundo, que actualmente son casi 40 millones. También se han descrito casos excepcionales de aviremia prolongada (sin replicación del virus) después de un tiempo con TAR, sin recibir trasplante de células madre u otras terapias similares. Se les llama "controladores post-tratamiento", ya que han recibido TAR durante algún tiempo (Sáez-Cirión A, et al, PLoS Pathog. 2013). Este se considera un modelo más alcanzable para reproducir a mayor escala.
Durante los últimos años, se han investigado diferentes estrategias para eliminar los reservorios o para potenciar, modular y estimular el sistema inmunológico. El objetivo sería reducir la latencia y permitir el control del virus por el sistema inmunológico del organismo sin necesidad de TAR de por vida (Deeks et al, Nature Med. 2021). Algunas de estas estrategias han alcanzado una fase clínica, donde se debe interrumpir la TAR para evaluar si el tratamiento para la cura del VIH o la aviremia prolongada ha funcionado, siempre en el marco de ensayos clínicos. Esta interrupción de la TAR se conoce como 'Interrupción Analítica del Tratamiento'. Las implicaciones para las personas con VIH que participan en este tipo de estudios a veces son subestimadas por los investigadores y merecen un análisis más profundo para garantizar el éxito de la investigación y el compromiso con las necesidades de la comunidad VIH. Algunas de estas implicaciones están relacionadas con el equilibrio entre las expectativas y los sentimientos de los participantes. Un estudio reciente ha demostrado que gestionar las expectativas, centrarse en las contribuciones de los participantes y brindar apoyo para reducir los sentimientos de haber fallado al equipo de investigación y/o a la comunidad VIH después del rebote viral, debería formar parte del diseño de los ensayos clínicos para la cura del VIH (Bilger, et al, HIV Res Clin Pract, 2023). Esto implica que se necesita discutir el impacto en la salud mental del rebote durante el consentimiento, más allá del propio riesgo.
Otra implicación importante de los ensayos que incluyen un paso de interrupción de tratamiento está relacionada con el riesgo de rebote viral y, eventualmente, la transmisión del VIH a otras personas. En este sentido, los últimos estudios proponen un enfoque de 'Paquete de Protección para Parejas' (PPP) para abordar estas preocupaciones, lo que implica tres consideraciones básicas: (1) asegurar el valor científico y social de la interrupción de tratamiento y el ensayo en sí, (2) reducir la probabilidad de transmisión no deseada del VIH y (3) garantizar la gestión rápida de cualquier infección adquirida por el VIH (Dubé, et al, The Lancet ID, 2023). Necesitamos diseñar posibles formas de implementar estas consideraciones básicas, con un enfoque especial en la investigación centrada en las mujeres, que tradicionalmente ha sido menospreciada en los ensayos clínicos (Dubé, et al, HIV Res Clin Pract, 2023).
Un buen modelo de trabajo colaborativo entre investigadores y la comunidad se establece dentro de los grupos de trabajo “Martin Delaney Collaboratory”, financiados por el NAIDS-NIH. En estos programas, existe un Consejo Asesor Comunitario (CAC) que está siempre conectado con los diferentes grupos para tener una comunicación bidireccional entre los investigadores y la comunidad VIH. Esto genera un importante compromiso de los diferentes participantes de los estudios con un buen seguimiento de los resultados de la investigación y el conocimiento de la contribución significativa que han hecho al progreso de la ciencia. Además, el CAC comparte pautas importantes para difundir la ciencia utilizando un lenguaje sencillo o un vocabulario más respetuoso. Por lo tanto, se debe hacer una reflexión sobre los potenciales riesgos y beneficios de estos estudios de curación, así como la forma de proteger a otras personas por parte de los participantes y los profesionales de la salud que los lideran.
Si bien una cura o una viremia indetectable prolongada sin TAR aún están lejos para la mayoría de los 40 millones de personas con VIH en el mundo, es importante para todos ser conscientes de cómo avanzan las investigaciones sobre estos temas, así como conocer los riesgos, las ventajas y las consecuencias de estas intervenciones. Sin los valientes voluntarios que participan en estos estudios la ciencia no podría progresar, y toda la comunidad científica y la población en general debería ser consciente de ello. La cura para el VIH es un desafío para los científicos en el laboratorio, para los médicos que atienden a las personas con VIH y para las propias personas con VIH. Pero trabajando todos juntos, los avances hacia la cura del VIH continuarán.